Старость в строгом смысле слова является не заболеванием, а особым состоянием организма, требу­ющим сугубой осторожности при любом анестезиологиче­ском вмешательстве. В пожилом и старческом возрасте при экстренных хирургических вмешательствах на брюшной полости ле­тальность может достигать 30%. В старости наступают многочисленные изменения функционального состояния организма, характеризующиеся прежде всего общей инво­люцией организма, снижением резервов и устойчивости к патологическим и стрессовым воздействиям. В организме меняется отношение общей воды к сухому веществу; развивается атеросклероз практически всех сосудов, одна­ко в наибольшей степени это касается коронарных, почечных и церебральных сосудов. В связи с этим существенно меняются условия деятельности миокарда, так как снижается податливость склерозированных сосу­дистых стенок и повышается общее и органное перифери­ческое сопротивление; это в свою очередь усиливает общую работу сердца и в целом увеличивает динамиче­скую нагрузку на него. У больных нарушается адаптаци­онная способность малого и большого кругов кровообра­щения.

Наряду с повышением артериального давления веноз­ное с возрастом снижается. Это связано не только со снижением тонуса и расширением вен, но и с уменьшени­ем мышечной активности и присасывающего действия диафрагмы и грудной клетки. Снижается лабильность регулирующих центров, развиваются изменения содержа­ния калия в клетках сердца и возникают нарушения процессов поляризации клеточных мембран. Вместе со снижением сократительной способности миокарда и отно­сительным уменьшением сердечного выброса, которым сопутствуют снижение потребности тканей в кислороде, замедление кровотока и увеличение артериовенозной раз­ницы по кислороду, происходит перестройка капиллярной сети, выражающаяся в уменьшении количества функци­онирующих капилляров и снижении их проницаемости. Все это вместе формирует функциональную недостаточ­ность кровообращения—циркуляторную часть так назы­ваемой старческой гипоксии. Фактор патологического из­менения и перестройки всего кровообращения имеет чрез­вычайно важное значение и должен учитываться анестези­ологом.

Общая позиция в данном вопросе сводится к тому, что любые виды гипотонии, как спонтанной, так и управля­емой, для старого организма вредны, поскольку снижен­ное перфузионное давление неспособно обеспечить адек­ватное кровообращение в жизненно важных органах. Это особенно заметно в отношении сердца и почек. При управляемой гипотонии у стариков нередко возникают изменения ЭКГ диффузного характера, которые свиде­тельствуют прежде всего о циркуляторной гипоксии ми­окарда. Уменьшение минутного диуреза (если это не объясняется другими объективными причинами) происхо­дит в результате снижения почечного кровотока, возника­ющего преимущественно вследствие гипотонии. В связи с этим все виды анестезии, предусматривающие возмож­ность артериальной гипотонии, а также управляемая гипо­тония ганглиоблокаторами у пожилых и старых людей применяться не должны.

Сказанное относится также к анестетикам, которые, особенно в высоких концентрациях, могут вызы­вать существенное снижение артериального давления в связи с их кардиодепрессорным эффектом.

Существенное значение при проведении анестезии у стариков имеет также изменение дыхательной функции. Выраженная функционально, но иногда мало заметная клинически патология дыхательной функции значительно ограничивает возможности анестезиолога. Поскольку в экстренных ситуациях больной часто не может быть полноценно обследован на предмет наличия и выраженно­сти дыхательной недостаточности, большинство пожилых или старых больных следует рассматривать как носителей дыхательной недостаточности. Развивающаяся у пожилых больных выраженная ригидность грудной клетки и сниже­ние податливости легких приводят к ухудшению оксигена­ции организма. Этому способствуют также оссификация хрящевой части грудной клетки с одновременным размяг­чением колец трахеи и главных бронхов, склероз и сужение просвета долевых и сегментарных бронхов. У всех пожилых людей развиваются пневмосклероз и эмфи­зема легких со значительным уменьшением числа альвеол и поверхности легких в целом. Снижаются также продук­ция сурфактанта и дренажная функция бронхов; это способствует нестабильности альвеол и часто приводит к ограниченным или распространенным ателектазам. Умень­шение жизненной емкости легких, дыхательного объема и увеличение остаточного объема легких проявляются сни­жением вентиляционной функции легких, несмотря на одышку и практически постоянное увеличение минутного объема дыхания (МОД), которое находит отражение даже в снижении РА СО2.

Особое значение следует придавать альвеолярно­артериальному градиенту Ро2, в происхождении которого существенная роль должна быть отведена увеличивающе­муся с возрастом количеству артериовенозных шунтов— так называемому анатомическому шунтированию крови и уменьшению капиллярной сети малого круга. Таким обра­зом, «старческая гипоксия» сочетает в себе элементы циркуляторной, гипоксической и тканевой гипоксии.

У пожилых больных постепенно развиваются дистрофические изменения ткани мозга, сопровождающиеся расширением желудочков мозга и увеличением объема спинномозговой жидкости. Относительное увеличение со­держания в крови метаболитов, в том числе и углекисло­ты; в комбинации со сниженным парциальным давлением кислорода в плазме приводит к постепенному снижению порога чувствительности дыхательного центра, к есте­ственным активаторам его, какими являются углекислота и дефицит кислорода (в сочетании, конечно, с другими физиологическими факторами—температурой тела, pH плазмы, влиянием других метаболитов). На этом фоне снижается также порог чувствительности к наркотическим веществам и прежде всего к веществам морфинного ряда. В послеоперационном периоде у таких больных наблюда­ется угнетение естественного рефлекса на пороговые концентрации СО2 в крови, который проявляется обычно периодическими глубокими вдохами, играющими чрезвы­чайно важную роль в регуляции вентиляционной функции легких. У пожилых людей угнетается также кашлевой рефлекс.

В старческом возрасте эмоциональная сфера нередко хорошо сохранена. Больные бывают спокойными и легко расслабляются. Поскольку метаболизм у них значительно снижен, седативные препараты необходимо назначать с большой осторожностью. Ряд препаратов, используемых в современной анестезиологии, если их вводят больным старческого возраста в больших дозах, могут вызвать коллапс.

Атропин у пожилых людей может вызвать беспокой­ство, возбуждение и даже делирий. Учитывая эти обстоятельства, премедикацию пожилых пациентов перед экстренной операцией целесообразно проводить непосредственно на операцион­ном столе. Принятая для больных молодого и среднего возраста практика премедикации, в соответствии с кото­рой после внутримышечного введения препаратов (бензодиазепины, промедол и др.) больного оставляют в постели на 30—45 мин, часто без всякого присмотра, у стариков не применима: после такой премедикации опера­ция, даже если она экстренная, в некоторых случаях может не потребоваться. Больным со спутанным сознанием при поступлении премедикация не показана вообще.  Если же по каким-либо причинам она неизбежна и должна быть проведена еще в палате, то лучше применять диазепам 5—10 мг внутримышечно или любой раствор барбитуратов короткого или средней длительности дей­ствия в дозах, не превышающих 30—100 мг. По мнению R. Е. Irvine и соавт., метаболизм барбитуратов у стариков происходит значительно медленнее, чем у молодых, и это дает возможность применять действующие препараты. Морфиноподобных препаратов у пожилых; больных для проведения премедикации, в том числе экстренной, следует избегать.

Выраженные изменения физиологических функций, включая снижение метаболизма, их низкий и нередко неустойчивый уровень на фоне общей инволюции, могут ограничивать круг препаратов, которые можно без опасе­ний применять для анестезии у людей пожилого и старче­ского возраста. Это тем более относится к экстренным ситуациям, когда анестезиолог не имеет полной информа­ции о состоянии больного.

Мнения относительно влияния самой анестезии на церебральные функции весьма разноречивы. Р. D. Bedford считает это влияние весьма выраженным. Однако более поздние исследования, проведенные у больных различных групп, показали, что это влияние практически не отличается от того, которое наблюдается после анестезии у молодых субъектов: вос­становление активности центральной нервной системы у стариков после наркоза наступает практически в те же сроки, что и у молодых, и в неосложненных случаях наркоз не оставляет после себя каких-либо следов.

Отсутствие зубов и впалые щеки создают определен­ные трудности в Обеспечении адекватной вентиляции легких через маску наркозного аппарата, особенно в период вводной анестезии. Низкая резистентность пожи­лых людей к гипоксии делает этот период особенно ответственным.

Вместе с тем, как отмечают D. J. Bowen и D. J. Ric­hardson, адренокортикальные реакции на различные стрессовые факторы, включая анестезию и операцию, в старческом возрасте сохранены достаточно полно, что требует полноценной анестезии.

При выборе метода обезболивания для экстренной операции у больных пожилого и старческого возраста сохраняется правило: чем тяжелее общее состояние, тем больше показаний к анестезии в условиях мышечной релаксации и искусственной вентиляции легких. Вопрос состоит лишь в том, какие анестетики и какие релаксанты имеют преимущество. Изложенные выше сведения об особенностях физиологических функций в старческом возрасте позволяют достаточно ясно ответить на него.

По-видимому, в рекомендациях, касающихся приведе­ния анестезии у пожилых, не должно быть слишком жестких положений. Это относится не только к плановой, но и к ургентной хирургии.

Введение в анестезию у пожилых может быть осуще­ствлено внутривенным использованием 0,5-1% пропофола или барбитуратами (тиопентал-натрий и гексенал), которые вводят медленно в 0,5-1% концентрации. Кроме угнетения кашлевого рефлекса и блокады физиологических глубоких вдохов после операции, мор­фин не вызывает никаких нежелательных последствий. Более того, в отличие от других препаратов анестетиче­ского ряда он стабилизирует сердечную деятельность, почти не влияет на сократимость миокарда и в этом отношении имеет определенные преимущества у пожилых людей. У обсуждаемой категории больных допустимо применение фентанила, если анестезия проводится с миорелаксантами. Однако важно указать, что фентанил нерекомендуется вводить до момента введения мышечных релаксантов из-за его способности повышать ригидность грудной клетки, затрудняющую ИВЛ в период вводной анестезии, когда интубация трахеи еще не произведена. Необходимо помнить о недопустимости гипотонии во все периоды анестезии и операции.

Интубацию трахеи осуществляют после введения депо­ляризующих миорелаксантов в обычной дозе. Чрезвычай­но важно обеспечить хорошую проходимость дыхатель­ных путей, используя эндотрахеальные трубки достаточ­ного размера. Это позволяет предупредить задержку углекислоты, наблюдающуюся иногда у стариков в связи с понижением эластичности грудной клетки и паренхимы легких

Для обеспечения миорелаксации может быть использо­ван как дитилин, так и павулон и даже тубокураринхлорид (если он вводится в меньших дозах и не вызывает при этом гипотонии).

При крупных и травматичных операциях анестезия должна проводиться с ИВЛ. При этом также действует правило: чем тяжелее состояние больного, тем больше показаний к ИВЛ. В связи с опасностью накопления углекислоты в организме поддержание спонтанного дыха­ния в подобных случаях нецелесообразно и даже опасно. Основными симптомами гиперкапнии являются гипертония и нарушения ритма сердца главным образом в виде желудочковых экстрасистол и предсердно-желудочковой блокады.

По вопросу о сроках выведения из наркоза и восста­новления спонтанного дыхания у стариков противобор­ствуют две тенденции: в соответствии с первой пробужде­ние и восстановление спонтанного дыхания надлежит осуществлять немедленно, согласно второй—пожилых больных целесообразнее в течение нескольких часов содержать в условиях продленной ИВЛ. С нашей точки зрения, вопрос должен решаться индивидуально в каждом случае. Вряд ли правильно продолжать ИВЛ после 20— 40-минутной экстренней аппендэктомии, даже если она выполнялась у очень старого пациента, состояние которо­го отягощено рядом возрастных заболеваний, к которым организм его уже успел адаптироваться. В то же время пожилой человек несомненно нуждается в продленной ИВЛ в течение 5—7 ч после операции, если он перенес большую 2—3-часовую операцию, выполненную по эк­стренным показаниям.

 


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *